¿Cómo tratar la obesidad y sobrepeso más allá de la dieta y el ejercicio?
Rocío tiene más de 60 años y hace muchos decidió ser una gorda feliz. Para ella, comer lo que le gusta es un placer que se regala mañana, tarde y noche. Cada una de las comidas diarias incluye lo que más le gusta: preparaciones dulces o saladas pero siempre cargadas de calorías. En cada comida ingiere más de las que debería consumir en un día completo. “Comer me hace feliz”, dice, consciente de que su exceso de peso supera las 80 libras.
Tradicionalmente, a las personas con sobrepeso y obesidad se les indica que deben modificar su dieta y hacer ejercicio. Ese es el camino conocido pero poco transitado, al menos a largo plazo. Generalmente estas modificaciones que se conocen como cambios en el estilo de vida solo se adoptan por pequeños períodos de tiempo.
Probablemente la razón de estos abandonos se deba a que no se ha considerado un tercer elemento clave: el aspecto emocional.
PROBLEMAS ALIMENTICIOS VINCULADOS TAMBIÉN A LAS EMOCIONES
En el 2015 se realizó un estudio en 500 personas de entre 18 a 65 años para determinar si las emociones disparaban la necesidad de comer y para descubrir cuáles eran las emociones que las gatillaban.
“Descubrimos que la ansiedad hacía comer al 60 por ciento del os hombres y al 80 por ciento de mujeres”, relata la doctora Mónica Katz, médica especialista en Nutrición y fundadora del Equipo de Trastornos Alimentarios del Hospital Doctor Carlos G. Durand.
Más allá del estrés, se encontró que la tristeza y otras emociones también aumentaban el deseo de comer en un porcentaje de los participantes. El equipo detectó que comer era una estrategia para ayudar a afrontar las emociones.
A partir de estos estudios, la especialista identificó varios obstáculos que impiden enfrentar el sobrepeso y la obesidad de manera más efectiva.
El primero es que el enfoque se centra en tratar el peso de igual manera en todas las personas. Compara este acercamiento con lo absurdo que sería tratar a todas las personas con edema (acumulación de líquidos) de la misma manera, cuando se sabe que lo que hay que combatir es la causa que provoca el edema, que puede ser desde una trombosis venosa, hasta insuficiencia cardíaca, pasando por cuadros alérgicos, cáncer o deficiencias nutricionales.
Sostiene que del mismo modo que no se trata al paciente por “edema” sino por lo que lo origina, debería tratarse a las personas con obesidad y sobrepeso.
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Explica que no todas las personas que comen en exceso lo hacen siguiendo el mismo patrón. Por eso, junto con su equipo decidió centrar las investigaciones en analizar el fenotipo de comportamiento alimentario de cada persona. Uno de los grupos identificados es de las personas que no comen por hambre ni dejan de comer por saciedad sino que comen por disponibilidad. “Lo vi y me lo comí”.
Otros comen por estímulos emocionales que no tienen que ver con el hambre, es lo que se llama desregulación alimentaria. A partir de la encuesta EFCA (Escala de Fenotipos de Comportamiento Alimentario) lograron identificar qué perfil de comportamiento tiene una persona, “si es compulsiva o si tiende a picotear o si come por placer. Conocer el perfil comportamental permite un acercamiento desde lo que se conoce hoy como medicina de precisión”.
El fenotipo es lo que se expresa de los genes que tiene una persona. El fenotipo del comportamiento alimentario es el que aparece en la infancia y se ve reforzado por el ambiente promotor de la obesidad que se vive actualmente: una sociedad donde hay comida disponible las 24 horas del día, servida en porciones enormes, que se une con la cantidad de obstáculos que tiene una persona que quiere evitar el sedentarismo como son la inseguridad para movilizarse libremente a pie o en bicicleta.
A estos factores los acompaña también un nivel de estrés alto generalizado producto de la incertidumbre económica y política, sumada a los conflictos armados en casi todas las regiones del planeta.
UNA ENFERMEDAD
En 1997, la Organización Mundial de la Salud, declaró la pandemia mundial de obesidad y la proclamó enfermedad crónica. Sin embargo, muchos países aún no la identifican como tal. Esta definición es crucial, señala la doctora Katz. “Si es una enfermedad, tenemos pacientes y si tenemos pacientes, debemos tomar todas las medidas para sanarlos”.
En Ecuador, el Ministerio de Salud define a la obesidad y el sobrepeso como una acumulación anormal o excesiva de grasa que puede ser perjudicial para la salud.
Se estima que en Ecuador seis de cada 10 personas han presentado problemas de sobrepeso y obesidad (Índice de Masa Corporal superior a 25). Este índice es el peso de una persona en kilos dividido para su altura en metros al cuadrado.
Las mujeres representan un 66 por ciento y los hombres un 34 de estos casos. Se considera sobrepeso cuando el índice de masa corporal es igual o superior a 25 y obesidad, cuando es igual o superior a 30.
TRATAMIENTO INTEGRAL
Hoy en día se sabe que la obesidad es una enfermedad crónica inflamatoria relacionada con la adiposidad (grasa). Y como cualquier enfermedad, en muchos casos el tratamiento requiere el uso de fármacos.
“Hoy por ejemplo, los pacientes que tienen una ingesta hedónica, es decir, que comen por placer, que no pueden controlarse frente a los carbohidratos dulces o salados y que tienen atracones de día o de noche, mejoran con una combinación de naltrexona y bupropión", detalla la doctora Katz.
"Es importante destacar que si un paciente come por placer no se debe tratar como al que come porciones grandes, ni al que picotea emocionalmente. Cada tipo de paciente debe recibir un tratamiento de acuerdo a su perfil específico, hasta alcanzarlo que defino como un cuerpo cómodo para hacer de todo, un cuerpo saludable”, señala la doctora Katz, quien preside la Sociedad Argentina de Nutrición.
“Entre el 30 y el 70 por ciento de los casos de obesidad depende de algún gen. En el caso de las personas comunes con sobrepeso y obesidad tienen pequeñas mutaciones que pueden estar en cinco o seis genes. No es que la persona que tiene obesidad tiene un solo gen mutado, tiene varios y así se genera el perfil metabólico o de comportamiento. Hay un gen que tiene que ver con el gasto calórico que hace que la persona no consuma muchas calorías sino que las ahorre, por eso les resulta muy fácil aumentar de peso. Otro está relacionados con una mayor sensación de hambre, es el gen MC4R que es el más prevalente en el mundo”, acota la especialista.
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En Europa, que es donde más se ha estudiado este gen, se calcula que entre un ocho a un 15 por ciento de la población tiene una mutación de este gen.
¿GENES O ESTILO DE VIDA?
Las familias con muchos miembros que presentan obesidad no solo comparten genes sino también estilos de vida, formas de alimentarse, maneras de pasar el tiempo libre, modelos de ideales estéticos. Y cuando hay mucho sobrepeso alrededor, este tiende a normalizarse. Eso hace que los padres no ayuden a desarrollar buenos comportamientos alimentarios ni estilos de vida saludables a sus hijos.
Una familia donde no se hace ejercicio, donde se cocina mucha cantidad de comida hiper calórica, donde no se sientan todos a la mesa sino que comen viendo la televisión con una bandeja, donde no se consume vegetales ni frutas, donde las porciones son demasiado grandes, enrumba hacia el sobrepeso generalizado a quienes la conforman.
Un tema crucial del área afectiva es la tendencia a consolar y a premiar a los niños con comida, especialmente con golosinas. Este hábito deja una huella en el cerebro.
“Si mamá o papá le daban comida rica al niño cuando estaba pasándola mal, ese adulto, cuando lo esté pasando mal, buscará calmarse con comida. Especialmente con los alimentos ‘carbograsos’, dulces o salados, que evocan al abrazo de la abuela, a la hora del recreo, a las reuniones con los amigos... esos recuerdos placenteros de la infancia a los que se recurren para volver a vivir lo que se sintió en ese momento feliz”, concluye la doctora Katz.
AUMENTO DE RIESGO
Es indiscutible que el sobrepeso y la obesidad están relacionados con las enfermedades cardiovasculares y es un tema que va en dos vías, la obesidad complica su diagnóstico y el tratamiento y, en el sentido contrario, las enfermedades cardiovasculares pueden complicar el tratamiento para la obesidad en un paciente.
Un tema poco conocido es que el diagnóstico cardiovascular puede complicarse porque el exceso de grasa actúa como una especie de filtro y puede sesgar la lectura de las pruebas generando resultados falsos positivos como falsos negativos, advierte el doctor Francisco López-Jiménez, director de Cardiología Preventiva de la Clínica Mayo en Rochester.
El especialista señala que la obesidad afecta prácticamente a todas las pruebas diagnósticas que se usan en Cardiología como son los electrocardiogramas, las tomografías computarizadas, las imágenes por resonancia magnética y los ecocardiogramas.
Con respecto a los tratamientos, agrega que intervenciones como la colocación de estents en la pierna o la cirugía cardíaca pueden ser más difíciles de realizar en pacientes con obesidad significativa y pueden conllevar más complicaciones, que incluyen un riesgo mayor de infección en la herida.
En cuanto a las medicaciones, en algunos casos el fármaco que recibe el paciente, en vez de circular por el torrente sanguíneo se acumula en las capas de grasas del organismo, dejando de estar disponible para su función terapéutica.
Por otra parte, para pacientes con afecciones cardíacas, fármacos como los betabloqueadores pueden incrementar el peso o interferir en la capacidad que tiene una persona para bajar de peso. De hecho, algunos pacientes que toman estos medicamentos pueden aumentar de siete a 13 libras en seis meses, que pueden resultar considerables si se multiplican por dos, tres o más años de uso.
El cardiólogo aclara que las enfermedades cardiovasculares son prevenibles en un 70 por ciento de los casos y que el riesgo decrece en la medida que disminuye el peso extra que tiene el paciente.
Es importante recordar que la obesidad promueve la diabetes, la hipertensión y el aumento del colesterol en la sangre, y estos tres factores causan enfermedades cardiovasculares. Además, la grasa abdominal que se acumula alrededor de las vísceras aumenta el proceso anormal que provoca las complicaciones cardiovasculares.
Un elemento importante a la hora de tomar decisiones es definir el nivel de obesidad del paciente. “El Índice de Masa Corporal se ha usado por mucho tiempo para estratificarlo, pero las personas que tienen una cantidad significativa de músculo tienen un Índice de Masa Corporal alta. Por otra parte, las personas con poca masa muscular y más grasa en el área de la cintura podrían registrar un Índice de Masa Corporal bajo pero tener obesidad con un peso normal”, dice el especialista.
Otras mediciones como el Índice Cintura-Cadera y la Circunferencia de la Cintura proporcionan una evaluación más precisa del riesgo cardiovascular y de las formas de tratar a cada paciente específico para ayudarlo en sus procesos de pérdida de peso y de salud cardiovascular.
